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El Parto:

El parto humano, también llamado nacimiento o dar a luz, es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del infante del útero materno. Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona, y contrario a la muerte. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas dolorosas, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el diámetro del cuello uterino.1 Mientras la mayoría de las mujeres experimentan el parto como doloroso, algunas refieren no haber sufrido de dolores. El parto puede verse asistido con medicamentos como oxitócicos y ciertos anestésicos y una posible episiotomía, mientras que los embarazos de alto riesgo, por lo general terminan con una operación cesárea. Cuando el bebé nace, se le pesa y somete a ciertos cuidados especiales.

Profesionales médicos

La especialidad médica tradicional que se encarga de la atención del embarazo es la Obstetricia y los médicos especializados en el parto se conocen como gineco-obstetras, tocólogos o simplemente obstetras. La persona que atiende los partos normales se llama matrona o matrón pero también intervienen otros miembros del personal sanitario como una enfermera ayudante, comadronas, un auxiliar de enfermería y el celador.

Tipos de parto:

Existen diversas modalidades por la que nace el bebé al final del término del embarazo, o en algunos casos, antes de las 40 semanas o 9 meses de gestación:

Parto vaginal espontáneo: En el parto natural, el bebé nace cruzando por la vagina materna, siguiendo las indicaciones del profesional de salud, con la asistencia de poca tecnología o ninguna y sin la ayuda de fármacos.2 En la mayoría de los centros asistenciales el parto vaginal ocurre en una posición ginecológica, con la gestante en posición decúbito dorsal, es decir, acostada sobre su espalda y sus pies sostenidos a la altura de los glúteos. Se conoce con el nombre de posición de litotomía.3 Sin embargo, es una posición controvertida, pues el parto puede ocurrir naturalmente en posición vertical—por ejemplo agachada—y se hace más común el parto en agua.

Parto vaginal con fórceps: Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales, como el fórceps o pinza obstétrica que prensa la cabeza del recién nacido con la finalidad de asirlo y halar de él fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos partos difíciles.

Parto abdominal : Cerca del 20% de los partos en países desarrollados como los Estados Unidos, se realizan quirúrgicamente mediante una operación abdominal llamada cesárea.4 No todas las cesáreas son por indicación médica en casos de partos de alto riesgo, un porcentaje de ellos son electivos, cuando la madre elige por preferencia que su bebé no nazca vaginal.

Inicio del parto:

Se espera que el parto ocurra 40 semanas ± 2 semanas desde la fecha de la última menstruación. El inicio del trabajo de parto varía entre una mujer y otra, siendo las signos más frecuentes, la expulsión del tapón mucoso cervical, la aparición de leves espasmos uterinos a intérvalos menores de uno cada diez minutos, aumento de la presión pélvica con frecuencia urinaria, la ruptura de las membranas que envuelven al líquido amniótico—con el consecuente derramamiento del voluminoso líquido—con indicios de secreciones con sangre.5 Si estos signos aparecen antes de las 38 semanas, se debe de inmediato contactar a un profesional especialista de salud materna.

Aunque no existen evidencias científicas que lo apoyen, es frecuente oir que las madres sienten una urgencia de «limpiar el nido», poco antes del franco trabajo de parto, o dar los últimos toques al cuarto del bebé, afirmando hasta levantarse de madrugada con tales faenas.

Trabajo de parto falso

La aparición de contracciones uterinas breves e irregulares—tanto en intérvalo como en duración—sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los diás finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia.6 Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y la hidratación.6 Es apropiado consultar con un especialista de salud con la aparición de signos que tienden a preceder el inicio del parto.

Etapas del parto:

Se desconocen cuales son las causas que precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias producidas por la placenta, la madre y/o el feto, y de factores mecánicos como el tamaño del bebé y su efecto sobre el músculo uterino contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son probablemente la causa de la aparición del trabajo del parto.

Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del cervix) y la dilatación del cuello uterino.

Dilatación:

El primer período del trabajo de parto y tiene como finalidad dilatar el cuello uterino.6 Se produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duración de 30 s o más cada una y de una intensidad creciente.5 Las contracciones son cada vez más frecuentes y más intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento o adelgazamiento y la dilatación del cuello del útero, lo que permite denominar a este período como período de dilatación. La duración de este periodo es variable según si la madre es primigesta (promedio de 5-8 horas) o multípara (promedio de 2 horas).6 La etapa termina con la dilatación completa (8-10 cm) y borramiento del cuello uterino. Para entonces, la presentación del bebé se acerca a la pelvis menor en contacto con los planos de Hodge.

Expulsión:

También llamada período expulsivo o período de pujar y termina con el nacimiento del bebé. Es el paso del recién nacido a través del canal del parto, desde el útero hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas contracciones abdominales o pujos maternos. Esta etapa puede durar desde 30 segundos en mujeres que han dado a luz con anterioridad, hasta 2 horas en mujeres en su primer parto.

Alumbramiento:

Comienza en la expulsión de la placenta, el cordón umbilical y las membranas y esto lleva entre 5 y 30 minutos.5 El descenso del cordón umbilical por la vulva después del parto es una indicación del desprendimiento final de la placenta, cuanto más sale el cordón, más avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordón umbilical proporcional al descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld.

El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unión útero-placentaria, mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de la unión útero-placentaria, conocido como el mecanismo de Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continúan durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir los vasos terminales del miometrio que pierden su utilidad después del parto, proceso que se conoce en obstetricia como las ligaduras vivas de Pinard.

Para muchos autores el alumbramiento termina el período del parto, pero otros consideran un cuarto periodo que sería el de recuperación inmediata y que finaliza dos horas después del alumbramiento. En este período denominado "puerperio inmediato", la madre y el niño deben estar estrechamente vigilados, debido a la mayor posibilidad de complicaciones como la atonía uterina.

Mecanismo del parto:

Durante la mecánica del parto, los diámetros menores del feto pasan por los diámetros mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en algun punto durante su trayectoria fuera del útero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto.

- Descenso: ocurre por acción de la gravedad una vez dilatado el cuello uterino, así como de las poderosas contracciones uterinas y de los músculos abdominales maternos. El descenso tiende a ser lentamente progresivo basado en la estructura pélvica materna.

- Flexión: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentón fetal hace contacto con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso pélvico.

- Encajamiento: el diámetro de la cabeza del feto que va desde un hueso parietal al opuesto, llamado diámetro biparietal, alcanza el estrecho superior de la pelvis a nivel de las espinas isquiáticas. Por lo general ocurre en la fase tardía del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.

- Rotación interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al continuar su descenso, hace una rotación de 90º en el sentido contrario a las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuración romboidal de los músculos del piso pélvico, entre el músculo elevador del ano y los ileo-coxígeos. Así, la cara del bebé está dirigida mirando hacia el recto materno.

- Extensión: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal manera que la frente se desplaza primero el orificio vulvar. La cabeza está por debajo de la sínfisis púbica y ha distendido al máximo el perineo.

Rotación externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45º para restaurar su posición original antes de la rotación interna y quedar en posición normal en relación con los hombros. Se denomina por ella la restitución, haciendo el paso de los hombros más factible.

Expulsión: el hombro púbico tiende a salir primero, seguido por el hombro perineal. El resto del cuerpo sale por sí solo con una leve impulsión materna asistida por el facilitador del parto.

Estos movimientos son todos debido a la relación que existe entre la cabeza ósea y hombros del feto y el anillo óseo de la pelvis materna. La episiotomía, si está indicada, debe efectuarse cuando la cabeza del lactante empieza a distender el perineo. Tanto la episiotomía como los desgarros perineales son reparados sin retraso, al finalizar el alumbramiento de la placenta.

Fisiología del parto:

El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la concentración de ciertas prostaglandinas y del aumento en el número de receptores para la oxitocina. Los amnios y el corión producen fosfolípidos que son metabolizados en ácido araquidónico, del cual se sintetizan los eicosanoides prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano. En total, los cambios bioquímicos que anteceden al trabajo de parto tienen como finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactógeno placentario humano y el óxido nítrico. A su vez, el útero es activado o estimulado por otras proteínas asociadas a la contracción muscular, como la oxitocina y otras prostaglandinas estimuladoras.

Control del trabajo de parto:

Los centros asistenciales equipados con salas de parto tiene diferentes procedimientos y protocolos en la atención del parto. Entre los más frecuentes usados para el monitoreo de la madre y su bebé, están:

- Auscultación: de la frecuencia cardíaca fetal usando un estetoscopio o con ultrasonido. En algunos centros se acostumbra imprimir el control de los latidos del feto, y en otros son apuntados en un partograma por el personal de atención al parto.

Dinámica uterina: el control de las contracciones uterinas puede ser realizado de manera mecánica, usando un manómetro y ocasionalmente un catéter de presión intrauterino el cual brinda lecturas más precisas de las contracciones uterinas y de los latidos fetales.

Control de signos vitales: tales como el pulso, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria de la madre durante el trabajo de parto. Todos estos valores son registrados en un partograma que dura mientras dure el trabajo de parto.

La vigilancia clínica de la evolución del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparición de complicaciones que pueden desencadenar daño, a veces irreversible o fatal para la madre y el recién nacido.

Lesiones del canal blando del parto:

El parto puede verse acompañado de lesiones desgarrantes de las partes blandas de la madre, particularmente cuando es una primípara. Los riesgos que aumentan la probabilidad de lesiones durante el parto incluyen:

- Una cabeza fetal de gran tamaño.

- Presentaciones fetales deflexionadas: de cara, o de frente.

- Mayor estrechez de la vulva, por razón del tamaño de la madre, o por edema de genitales externos, por ejemplo.

- Perineo poco elástico, como en ciertas enfermedades del colágeno.

- Cicatrices por desgarros anteriores.

- Extracción por forceps.

- Lesiones infecciosas, como un condiloma acuminado o abscesos de la glándulas de Bartolino.

- Tumores voluminosos, como los fibromas.

Aunque no siempre es indicado una episiotomía, es probable que algunos trabajos de parto resulten con períodos expulsivos largos ameriten ampliar el canal blando por medio de una incisión vulvoperineal.

Anestesia para el parto:

Aunque durante siglos el parto se ha realizado sin ningún tipo de anestesia, debido a que el parto produce un dolor tan significativo, en las últimas décadas se han desarrollado mucho las opciones del parto sin dolor. Existen medicamentos para aliviar el dolor que pueden ser tomados sin que afecten al bebé, incluso si se decide tener un parto vaginal. Adicional a las preferencias de la mujer, ciertas indicaciones ameritan el uso de analgésicos o anestésicos durante el parto, que pueden poner en riesgo la salud o la vida del feto o su madre.

Anestésicos:

Inicialmente se infiltraba la piel del periné con anestésicos locales para mitigar el dolor de la episiotomía o incisión del periné para evitar el desgarro. Desde hace unos treinta años cada vez es más frecuente el número de partos realizados con anestesia peridural o anestesia epidural. Esta consiste en la introducción en el espacio epidural de un catéter por el que se va inyectando pequeñas dosis o una perfusión continua de anestésico local a la dosis justa y suficiente para que suprima el dolor pero no la fuerza de la contracción. De esta manera se puede gozar de un parto realmente sin dolor, se puede contribuir a la contracción y se permanece despierta en el momento del parto con lo cual se puede disfrutar del momento del nacimiento del bebé. La anestesia peridural debe ser realizada por anestesiólogos expertos para minimizar los efectos adversos. La anestesia peridural se utiliza también en el caso de que el parto se convierta en cesárea. Sólo hace falta reforzar la dosis de anestésico local por el catéter peridural. Las complicaciones de la anestesia peridural son mínimas en manos de expertos.

Técnicas de relajación:

Los métodos de respiración y las técnicas de relajación son frecuentes y útiles para mitigar el dolor del trabajo de parto.4 Otras técnicas usadas para preparar a la madre para el parto natural incluyen la hipnosis (hipnoparto), yoga, masajes, caminar, música relajante, baños en agua tibia y jacuzzi.

Complicaciones del parto:

Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos del parto y requieren de una intervención rápida y eficaz para evitar el daño en la madre y en su bebé. Un gran problema se da en los bebés que nacen con manchas de nacimiento visibles. Estas se pueden quitar mediante el proceso de la amonificación laser, estas manchas contienen aguas residuales en su interior lo cual complicaba el método de extracción usado anteriormente.

La no progresión del parto puede deberse a contracciones uterinas muy débiles o irregulares que no producen la dilatación cervical y se trata generalmente con oxitocina sintética intravenosa o con prostaglandina en gel tópico cervical.

También puede deberse a una desproporción feto pélvica debido a macrosomía fetal o a estrechez del canal pélvico.

El sufrimiento fetal es la aparición de signos que indican el deterioro biofisico del feto. El término de sufrimiento fetal está últimamente cayendo en desuso en la bibliografía clínica, y se están usando los de «sospecha de pérdida de bienestar fetal» o «perdida definitiva de bienestar fetal». Los signos a los que hacíamos antes referencia son básicamente la alteración del patrón normal del ritmo cardíaco fetal. Para ello se monitoriza a la madre con una tococardiografía fetal la cual establece cierta relación de dos variables que son, la frecuencia cardíaca fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. A su vez otro signo que hace pensar en la perdida de bienestar fetal, es la aparición de líquido amniótico de color verde o teñido de meconio (heces fetales), el cual es expulsado cuando el feto circunstancialmente o de forma crónica tiene un déficit en el aporte de oxígeno.

Tanto la no progresión del parto como el sufrimiento fetal se tratan acortando el periodo de dilatación, ya sea mediante fórceps, vacuum extractor o practicando una cesárea de emergencia.

La fiebre puerperal ha sido en el pasado una causa importante de muerte materna, debido a las deficiente asepsia durante el parto, así como a la mayor susceptibilidad a las infecciones por la madre si tiene anemia o desnutrición. Para que el parto transcurra en la forma más fisiológica posible tanto la parturienta como su pareja deben de estar suficientemente preparados para la "prueba" a la que se enfrentan.

Aspectos psicológicos del parto

El dar a luz puede ser un evento estresante para la mujer, su pareja y familiares de ambos prevalencia pero las diferencias metodológicas de esos estudios hacen que la verdadera tasa de prevalencia no esté clara. El miedo o fobia al parto se denomina tocofobia.

Si persiste sin ser tratada, la depresión postparto puede favorecer la ocurrencia de situaciones de negligencia y abuso infantil. El tratamiento profiláctico de la depresión postnatal ha demostrado ser eficaz en estudios clínicos. La incidencia variable en diversas regiones del mundo parece señalar a un factor socio-cultural localizado que favorezca la aparición de trastornos afectivos postparto. Por lo que pueden aparecer emociones inusuales. Algunas mujeres reportan síntomas compatibles con un trastorno por estrés postraumático seguido del parto. La depresión postparto o postnatal es más frecuente las mujeres que dan a luz que sus parejas acompañantes y familiares.

Aspectos sociales del parto:

El parto, que en la mayoría de las ocasiones ocurre sin incidencias, se ha convertido en un proceso médico de alta tecnología, que ocurre en paritorios de grandes hospitales, con un equipo sanitario multidisciplinar compuesto por obstetra, matrona, anestesista, pediatra, etc. En la mayoría de las culturas del planeta, el nacimiento es considerado el comienzo de la vida de un individuo y su edad definida relativo a la fecha del parto.

La ubicación donde ocurre el parto es un factor importante en la determinación de la nacionalidad del recién nacido, en especial en casos cuando el nacimiento ocurre fuera del país de origen de los padres, como el nacimiento en aviones, sobre barcos o durante el turismo.

Placenta:

Algunas familias ven a la placenta como una parte especial del nacimiento por motivo de su rol en la nutrición y soporte vital por tantos meses. Algunos tienden a querer ver o tocar al órgano, en otras culturas es costumbre enterrar a la placenta y sobre ella un árbol, el día del nacimiento del infante. En otras culturas la placenta es ingerida por los familiares del neonato, de manera ceremonial, un hábito denominado placentofagia. La placenta es usada también con fines cosméticos.

Cesárea:

En la sociedad occidental de los países desarrollados el nacimiento de un niño se ha medicalizado hasta extremos peligrosos, donde el énfasis se sitúa en obtener un bebé sano a cualquier precio y donde se tiende a la práctica cada vez más frecuente de nacimientos por cesárea. A veces las cesáreas son más frecuentes en los hospitales privados que en los públicos por diversas razones.

El parto es concebido por ciertos elementos de la sociedad como un proceso doloroso, casi como una enfermedad, cuando es un proceso fisiológico en el que está presente el dolor. Existe tanto pánico al dolor, que la raquianestesia (anestesia epidural) es un acto médico cada vez más frecuente en los partos del mundo occidental.

Participación de familiares:

En el parto, donde los principales protagonistas son la madre y el niño que nace, tradicionalmente se ha privado al padre de la presencia y colaboración en el parto. En algunas sociedades el parto está vetado a todos los varones. En las últimas décadas del siglo XX, el padre cada vez tiene una presencia más activa.

Orgasmos durante el parto:

Ocasionalmente se hace referencia de mujeres que experimentan un orgasmo durante el parto. Existen eventos similares durante un orgasmo y el dar a luz, ambos implican contracciones involuntarias de muchos músculos comunes. El orgasmo libera endorfinas, los cuales ayudan a mediar el dolor, así como la hormona oxitocina, el cual juega un papel importante en el parto y en el apego materno-infantil. Algunos autores indican que el orgasmo durante o poco antes del parto puede ser interpretado como un evento doloroso por razón de la expectativa de las contracciones durante la dinámica uterina.

Para 2007, la discusión de éste fenómeno se encontraba ausente en la literatura médica y científica. Las únicas asociaciones entre el orgasmo y el dar a luz se fundamentan en la manera en la que las nuevas madres experimentan sus orgasmos después del parto en comparación con sus experiencias antes de su primer parto. Esta relación pre- y post-parto de la experiencia del orgasmo puede poner en relieve alguna etiología de la dispareunia y orgasmos inhibidos después del embarazo.

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